La literatura es enfática al demostrar los cambios en los tejidos duros y blandos después de la exodoncia¹. La revisión sistemática de Lang et al. muestra que, 6 meses después de la exodoncia, la crista alveolar sufre reducción horizontal y vertical media en la crista de 3,8mm y 1,24 mm, respectivamente.²

Esa remodelación ósea está relacionada con la disminución de la nutrición dependente del ligamento periodontal y es más evidente en la crista ósea vestibular debido al menor espesor de ésta.¹ Ante este escenario, la conducta clínica más apropiada es la realización de procedimientos preventivos, como la preservación alveolar.

Evolución de la instalación de implantes

La preservación alveolar vislumbra favorecer la futura instalación de implantes en la región de la exodoncia, garantizando volumen suficiente de tejidos. Esa práctica se ha utilizado mucho durante décadas.²

Más recientemente, vislumbrando la reducción de etapas quirúrgicas, disminución de la morbilidad, del tiempo de tratamiento y, principalmente, máximo mantenimiento de la arquitectura del tejido ha sido recomendada, siempre que posibilite la instalación de implantes inmediatamente después de la exodoncia.³

La instalación inmediata de implantes ha evolucionado, de cirugías de dos etapas, con retazos extensos, hasta cirugías menos invasivas sin necesidad de rebatir retazos y con la posibilidad de instalar una prótesis provisoria inmediata o incluso un cicatrizador personalizado.⁴

Esos procedimientos vislumbran el mantenimiento de la arquitectura gingival, sin comprometer la estabilidad del implante.

Una exodoncia mínimamente traumática seguida de la instalación inmediata del implante asociada al rellenado del espacio y a la provisionalización inmediata son pasos apropiados para el mantenimiento de la arquitectura de los tejidos blandos y duros.⁴

Comportamiento de los biomateriales sintéticos en la «Zona Dual»

Ese abordaje acaba influenciando la “Zona Dual”, dos regiones descriptas por Chu et al.⁵ que envuelven la “Zona Ósea” en el cual el espacio es rellenado con biomaterial, permitiendo la neoformación de hueso y favoreciendo la sustentación de los tejidos duros y del implante hasta su porción más coronal; y la “Zona de los Tejidos”, que envuelve la región del perfil de emergencia.

Diferentes biomateriales pueden actuar en esta “Zona Dual”, sin embargo, vale sobresaltar que, de acuerdo con el origen de este biomaterial, son esperados comportamientos y resultados diferentes.

A: Instalación inmediata de implante (Arcsys, FGM) con provisionalización inmediata. Rellenado de la “Zona Dual” (Gap entre el implante y el hueso + región de tejidos blandos) con sustituto óseo sintético (Nanosynt, FGM). En el Rayo X se evidencia la presencia de partículas en contacto con la prótesis provisoria.
B: Mantenimiento del volumen y arquitectura gingival después de 9 meses de acompañamiento. En el Rayo X, se puede identificar tejido óseo más corticalizado estable sobre la plataforma del implante, además de espacio rellenado por el tejido conjuntivo entre la prótesis provisoria y el hueso.

C: Situación inicial – Diente 12 comprometido tras trauma múltiple en la región ántero-superior. La paciente relata haberse caído en bicicleta, siendo la faz la primera parte del cuerpo a tocar el suelo. Hubo rotura en bloque de la porción anterior de la maxila, avulsión del elemento 22, rotura de la porción coronal del elemento 12 y desplazamiento de los elementos 11 y 21. El profesional que recibió a la paciente después del accidente ejecutó el reposicionamiento de los elementos y ferulización del conjunto. Posteriormente, instaló implante en la región del 22 y realizó tratamiento endodóntico de la raíz del 12 con confección de núcleo metálico fundido y corona protética. Tras 2 años (diciembre del 2018), la paciente nuevamente buscó por tratamiento debido a la constante soltura del conjunto poste + corona del elemento 12 y al examen tomográfico, fue constatada rotura radicular.
D: Acompañamiento de 9 meses tras la instalación de implante y prótesis provisoria. La imagen evidencia estabilidad de los tejidos peri-implantares, así como ganancia en altura y volumen de la papila mesial.

Injertos xenogénicos VS. Cerámicas bifásicas

Durante mucho tiempo los injertos xenogénicos fueron considerados estándar de referencia para actuar en estas dos regiones. Pero, con el desarrollo de nuevos biomateriales, nuevas opciones están disponibles para este fin. Entre esas opciones, los injertos sintéticos se destacan como una elección interesante, con aspectos aún más ventajosos en la práctica clínica.⁶

Los biomateriales xenogénicos demuestran una interacción apropiada con el lecho receptor, favoreciendo la neoformación de hueso alrededor de las partículas de injerto.⁷ Entretanto, estudios con tiempos de acompañamiento superior a 10 años han demostrado la permanencia de las partículas sin presentar degradación de éstas.⁸ Además, ese comportamiento, a pesar de ser conveniente para la denominada “Zona Ósea”, sería menos apropiado para la “Zona de los Tejidos”, teniendo como resultado una menor cantidad de tejido conjuntivo por la presencia de partículas de hueso xenogénico en esta región.

Por otro lado, el uso de biomateriales sintéticos, específicamente de cerámicas bifásicas (hidroxiapatita/ß-fosfato tricálcico) han presentado resultados promisores para ambas las regiones. En la “Zona Ósea”, donde las propiedades osteoconductoras de los biomateriales sintéticos han sido ampliamente estudiadas,⁶ así como en la “Zona de los Tejidos”, pues además de presentar una respuesta osteoblástica favorable, también presenta respuesta fibroblástica muy positiva.⁹

Biomateriales biosintéticos en el injerto óseo Nanosynt

Esa característica, encontrada en los biomateriales sintéticos Nanosynt (FGM), permite que en un primer momento las partículas actúen como un arcabuz de soporte para los tejidos blandos peri-implantares y posteriormente serán sustituidas por tejido conjuntivo.

La presencia de una mayor cantidad de tejido conjuntivo por la ausencia de partículas de injerto óseo no degradadas, además de proporcionar el mantenimiento del volumen de tejido aún actúa como una barrera importante en la protección contra las enfermedades peri-implantares. Ese abordaje, sumado a las ventajas del sistema friccional de implantes Arcsys, queda muy promisora para alcanzar la estabilidad de tejido marginal de nuestras rehabilitaciones.

Referencias

Araújo MG, Lindhe J. Dimensional ridge alterations following tooth extraction. An experimental study in the dog. J Clin Periodontol. 2005;32(2):212–8.
Lang NP, Pun L, Lau KY, Li KY, Wong MCM. A systematic review on survival and success rates of implants placed immediately into fresh extraction sockets after at least 1 year. Clin Oral Implants Res. 2012;23:39–66.
Slagter KW, Hartog L, Bakker NA, Vissink A, Meijer HJA, Raghoebar GM. Immediate placement of dental implants in the esthetic zone: a systematic review and pooled analysis. J Periodontol. 2014;85(7):e241-50.
Ruales-Carrera E, Pauletto P, Apaza-Bedoya K, Volpato CAM, Özcan M, Benfatti CAM. Peri-implant tissue management after immediate implant placement using a customized healing abutment. J Esthet Restor Dent. 2019;
Chu SJ, Salama MA, Salama H, et al. The dual-zone therapeutic concept of managing immediate implant placement and provisional restoration in anterior extraction sockets. Compend Contin Educ Dent (Jamesburg, NJ 1995). 2012;33(7):524–32.
Uzeda MJ, de Brito Resende RF, Sartoretto SC, Alves ATNN, Granjeiro JM, Calasans-Maia MD. Randomized clinical trial for the biological evaluation of two nanostructured biphasic calcium phosphate biomaterials as a bone substitute. Clin Implant Dent Relat Res. 2017;19(5):802–11.
Lindhe J, Cecchinato D, Donati M, Tomasi C, Liljenberg B. Ridge preservation with the use of deproteinized bovine bone mineral. Clin Oral Implants Res. 2014;25(7):786–90.
Ayna M, Açil Y, Gulses A. Fate of a bovine-derived xenograft in maxillary sinus floor elevation after 14 years: Histologic and radiologic analysis. Int J Periodontics Restor Dent. 2015;35(4):541–7.
Ogawa K, Miyaji H, Kato A, et al. Periodontal tissue engineering by nano beta-tricalcium phosphate scaffold and fibroblast growth factor-2 in one-wall infrabony defects of dogs. J Periodontal Res. 2016;51(6):758–67.

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